Perguntas Frequentes – Portabilidade de Carências

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1) O que é Carência?

Carência é o período ininterrupto, contado a partir do vínculo do beneficiário ao contrato de
plano de saúde, durante o qual as mensalidades são pagas, mas o beneficiário não tem acesso
a determinadas coberturas assistenciais previstas na segmentação assistencial do plano. Os
períodos de carência que podem ser aplicados são os seguintes:

I – prazo máximo de 300 (trezentos) dias para partos a termo;
II – prazo máximo de 180 (cento e oitenta) dias para cobertura odontológica;
III – prazo máximo de 180 (cento e oitenta) dias para cobertura ambulatorial;
IV – prazo máximo de 180 (cento e oitenta) dias para cobertura hospitalar; e
V – prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas para casos de urgência e emergência.

Vale lembrar que a carência não serve para capitalizar a operadora, ela serve para evitar que o
indivíduo contrate o plano somente no momento em que precise utilizá-lo. Se não houvesse
carência para o ingresso de novos beneficiários, o risco seria incalculável e o plano de saúde
seria insustentável. Portanto, a carência é essencial para o funcionamento do sistema de saúde
suplementar, pois incentiva o beneficiário a manter o contrato de plano de saúde mesmo
quando não está usando, gerando assim o mutualismo.

2) O que é Cobertura Parcial Temporária?

Cobertura Parcial Temporária (CPT) é aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24
(vinte e quatro) meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano de saúde, a
suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia
e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões
preexistentes (DLP) declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal.

Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP) são aquelas que o beneficiário, ou seu representante
legal, saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação ou adesão ao plano de saúde.

3) O que é Portabilidade de Carências?

Portabilidade de Carências é o direito que o beneficiário tem de mudar de plano de saúde sem
a necessidade de cumprimento de períodos de carências ou cobertura parcial temporária.
A carência incentiva a manutenção do contrato de plano de saúde mesmo quando o beneficiário
não está utilizando, mas dificulta a mudança de plano, na medida em que o beneficiário deverá
cumprir carências novamente se quiser contratar outro plano.

O objetivo da portabilidade é permitir que o beneficiário possa mudar de plano sem o
cumprimento dos prazos de carência e incentivar a concorrência no mercado. A portabilidade
foi baseada na lógica de que o cumprimento de carências pelos beneficiários é realizado no
sistema de saúde suplementar e não em uma operadora de planos de saúde.

Vale lembrar que a Portabilidade de Carências se trata de uma adesão a um plano de saúde,
porém com a isenção de carências. Portanto, o exercício da portabilidade deverá respeitar todas
as regras de contratação. Sendo assim, o beneficiário só poderá realizar a portabilidade de
carências para determinado plano se ele tiver elegibilidade, ou seja, se ele puder ingressar nesse
plano de acordo com as normas e as regras contratuais.

4) O que é Tipo de Contratação?

A legislação atual define três tipos de contratação: Individual ou Familiar, Coletivo Empresarial
e Coletivo por adesão. O plano de contratação Individual ou Familiar destina-se à livre
contratação de pessoas físicas. O plano Coletivo por Adesão destina-se à contratação de
associações profissionais, classistas ou setoriais e a adesão de seus associados. E o plano
Coletivo Empresarial destina-se à contratação de empresas ou empresários individuais e a
adesão de seus empregados.

5) O que é Cobertura Assistencial?

A cobertura assistencial do plano de saúde é a amplitude dos serviços de saúde prestados pelo
plano. Os serviços de saúde de cobertura obrigatória estão listados no Rol de Procedimentos e
Eventos em Saúde publicado pela ANS. Existem apenas 4 tipos de coberturas assistenciais,
conforme define a Lei n° 9.656/98, e cada cobertura inclui os seguintes serviços de saúde:

− “Ambulatorial”: consultas médicas, exames, terapias e demais procedimentos
ambulatoriais.
− “Hospitalar”: internações hospitalares, excluída a internação para parto.
− “Obstetrícia”: internação para parto e cobertura assistencial nos primeiros 30 dias de
vida do recém-nascido.
− “Odontológico”: consultas, exames e procedimentos preventivos de dentística e
endodontia e cirurgias orais menores.

Além disso, existem 12 tipos de segmentação assistencial, que são as combinações das
coberturas assistenciais, conforme dispõe o Anexo II da RN n° 85/04, quais sejam:

• Ambulatorial;
• Hospitalar com Obstetrícia;
• Hospitalar sem Obstetrícia;
• Odontológico;
• Referência;
• Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia;
• Ambulatorial + Hospitalar sem Obstetrícia;
• Ambulatorial + Odontológico;
• Hospitalar com Obstetrícia + Odontológico;
• Hospitalar sem Obstetrícia + Odontológico;
• Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia + Odontológico; e
• Ambulatorial + Hospitalar sem Obstetrícia + Odontológico.
Assim sendo, não se deve confundir a cobertura assistencial com as demais características do
plano, tais como padrão de acomodação, abrangência geográfica ou rede hospitalar.

6) O que é Abrangência Geográfica?

Abrangência Geográfica é a amplitude da área de cobertura assistencial do plano de saúde, em
que a operadora fica obrigada a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas
pelo beneficiário, podendo ser nacional, estadual, grupo de estados, municipal ou grupo de
municípios.

7) O que é Padrão de Acomodação?

Tipo de acomodação do leito de internação nos planos com cobertura hospitalar e/ou
obstétrica, que pode ser em quarto particular ou enfermaria.

8) O que é Coparticipação e Franquia?

Coparticipação e Franquia são mecanismos de regulação financeira (ou fatores moderadores)
que consistem na participação do beneficiário no pagamento da despesa com a cobertura
assistencial. Coparticipação é o beneficiário participa com o pagamento de parte de cada
procedimento realizado, de acordo com o contrato, além do pagamento da mensalidade.
Franquia é o valor estabelecido no contrato do plano até o qual a operadora não tem
responsabilidade de cobertura.

9) O que é Modalidade de Pagamento?

Modalidade de pagamento é a forma de se definir a mensalidade do plano de saúde. A
modalidade do plano pode ser em pré-pagamento, quando a mensalidade do plano é pré-fixada
pela operadora, ou em pós-pagamento, quando a mensalidade é calculada após a realização das
despesas com as coberturas contratadas.

10) O que é Plano de Origem?

Plano de origem é o plano de saúde ao qual o beneficiário está ou estava vinculado para ter
direito à portabilidade de carências.

11) O que é Plano de Destino?

Plano de destino é o plano de saúde ao qual o beneficiário irá se vincular por ocasião da
portabilidade de carências.

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